Online žiadanky

Meno *

Priezvisko *

Rodné číslo *

Bydlisko *

Zdravotná poisťovňa, štát poistenia*

Telefón pacienta *

Telefón blízkeho príbuzného

Výška *

Váha *

Imobilita? *

Chodiaci

Na vozíku

Ležiaci

Názov pracoviska *

Adresa pracoviska *

Lekár so špecializáciou (meno)*

Telefón na lekára (funkčný)*

Pracovný e-mail *

Kód diagnózy *

Popis diagnózy (slovne)*

Ďalšie chronické ochorenia *

Alergická anamnéza *

Priebeh ochorenia - epikríza *

Liečba *

Operácie *

Laboratórne nálezy *

CT, MR, USG vyšetrenia *

Tehotenstvo *

Áno

Nie

Kojenie *

Áno

Nie

Má pacient thyreotoxikózu? *

Áno

Nie

Užíva pacient metformin? *

Áno

Nie

Hodnota kreatinínu v sére *

Posledné CT (PET/CT)

Otázka, ktorá má byť vyšetrením zodpovedaná *

Originál žiadanky posielam: *

Poštou

Prinesie pacient

ŽIADANKA NA VYŠETRENIE PET/CT S 18-FDG

Osobné údaje pacienta

Údaje odosielajúceho pracoviska

Údaje žiadanky